Le note infermieristiche non sono burocrazia. Non sono nemmeno un’incombenza da sbrigare a fine turno. Sono uno strumento clinico, comunicativo, giuridico. Eppure, ogni giorno, nei reparti italiani si leggono annotazioni frettolose, criptiche, insufficienti o ridondanti.
Scrivere bene le note significa prendersi cura anche della documentazione, della continuità assistenziale, della sicurezza del paziente e della tutela legale di chi ha agito. Ma allora: come si redige una nota infermieristica efficace?
1. La nota infermieristica è un atto professionale
Prima regola: non è un diario personale, né un riassunto generico della giornata. È un atto clinico, parte integrante della cartella. Deve:
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descrivere ciò che è stato osservato, fatto o rilevato;
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essere oggettiva, concisa, ordinata;
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essere datata, firmata, e riferita al paziente in modo univoco;
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rispettare i principi di veridicità e tracciabilità (scrivi solo ciò che hai fatto o visto, non ciò che “avresti dovuto fare”).
2. Che cosa scrivere (e che cosa no)
Una buona nota infermieristica risponde a quattro domande chiave:
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Chi è il paziente oggi? (condizioni cliniche, parametri, segni osservati)
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Cosa ho fatto per lui? (interventi, trattamenti, educazione)
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Cosa ha fatto o detto lui? (reazioni, collaboratività, dolore, cambiamenti)
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Cosa devo segnalare per chi viene dopo? (problemi aperti, esiti da controllare, bisogni emergenti)
Evita invece:
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giudizi personali (“paziente antipatico”, “lagnoso”);
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supposizioni (“probabilmente non ha urinato perché…”);
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frasi vaghe (“nella norma”, “abbastanza collaborante”);
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sigle non standard o abbreviazioni ambigue.
3. Come scrivere: forma e stile
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Scrivi in modo sintetico, ma completo. Niente romanzi, ma nemmeno elenchi telegrafici senza nesso.
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Usa sempre i tempi passati (es. "somministrata terapia prescritta alle 18:00").
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Evita il copia/incolla seriale: ogni paziente è unico e ogni turno diverso.
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Segui un ordine logico: inizio giornata, interventi svolti, osservazioni, consegne.
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Non usare il futuro né il condizionale ("si dovrebbe fare", "probabile cambio..."): scrivi ciò che è certo e già fatto.
4. Un esempio concreto (buono e cattivo)
❌ Esempio scorretto:
“Paz. agitato. Terapia ok. Tutto regolare. Nulla da segnalare.”
✅ Esempio corretto:
“Alle 22:30 paziente agitato, lamenta dolore alla ferita chirurgica (scala NRS 6/10). Avvisato medico reperibile, somministrato Paracetamolo 1g ev come da prescrizione. Rilevati parametri: PA 145/90, FC 92, SatO₂ 96%, T 37,2°C. Monitorato fino alle 23:10, paziente più tranquillo. Consegna al turno notturno di monitorare dolore e risposta alla terapia.”
5. Le note sono anche uno scudo legale
In caso di contenzioso, la nota infermieristica è l’unica prova scritta di ciò che hai fatto. Se non è scritta, non esiste. E se è scritta male, può ritorcersi contro. Per questo:
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sii scrupoloso ma onesto;
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non “aggiustare” retroattivamente le note;
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non scrivere mai con tono polemico (es. “paziente rifiuta ogni trattamento nonostante i ripetuti tentativi” – meglio: “informato su necessità di terapia, rifiuta con consapevolezza, documentato consenso informato rifiutato”).
Conclusione: la parola che cura
Scrivere note infermieristiche ben fatte non è un lusso né un fastidio. È parte della competenza professionale. E, come ogni competenza, si affina con la pratica, la supervisione e l’etica.
La parola, nel nostro lavoro, non è mai neutra. È un atto di cura. Anche quando prende la forma di una nota in cartella.
